老年冠心病患者合并多種基礎疾病，如何合理用藥？
高齡女性患者，有10余年高血壓病史和6年糖尿病史，3年前因竇性心動過緩行起搏器置入術。近5年來反復出現(xiàn)胸悶、氣促，10余天前再發(fā)加重，伴明顯咳嗽、咳白痰、下肢水腫。入院查體血壓 127/78 mmHg。進一步實驗室檢查和影像學檢查診斷為心力衰竭、急性心肌梗死，同時合并高脂血癥、2型糖尿病、高血壓等多種基礎疾病。
對于此類多病共存的高齡患者，應如何考慮治療方案？
患者簡介
基本信息
患者，女，82歲。
主訴：反復胸悶氣促5年，再發(fā)加重10余天。
現(xiàn)病史
患者近5年來反復出現(xiàn)胸悶、氣促，活動后加重，伴頭暈、頭痛，偶有咳嗽、咳白痰，多次于當?shù)蒯t(yī)院就診，具體診療經(jīng)過不詳，好轉(zhuǎn)后出院。出院后未規(guī)律口服藥物治療。10余天前再發(fā)胸悶、氣促，夜間不能平臥，伴明顯咳嗽、咳白痰、下肢水腫。今為求進一步診治收住入院。
既往史
高血壓10余年，既往最高血壓190/90 mmHg，未規(guī)律治療，血壓控制不詳。糖尿病6年，口服格列齊特緩釋片治療，血糖控制不詳。3年前因竇性心動過緩行起搏器置入術。否認煙酒史，余無特殊。
體格檢查
血壓127/78 mmHg。頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽性。心界擴大，心率88次/分，律齊，未聞及雜音。雙下肺呼吸音低，雙肺可聞及明顯濕啰音。腹平軟，全腹無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢中度凹陷性水腫。
實驗室檢查
血糖 5.5 mmol/L。
血脂 TC：7.12 mmol/L ↑；TG：2.10 mmol/L ↑；HDL-C：0.89 mmol/L ↓；LDL-C：4.91 mmol/L ↑；載脂蛋白A1：0.91 g/L ↓；載脂蛋白B：1.52 g/L ↑。
肝功能 總膽紅素：21.7 μmol/L ↑；白蛋白：44.7 g/L；AST：53 U/L ↑；GGT：78 U/L ↑。
腎功能 尿素氮：5.81 mmol/L；尿酸：698.5 μmol/L ↑；肌酐：149.4 μmol/L ↑。
心功能 超敏肌鈣蛋白Ⅰ：26656.0 ng/L ↑↑↑；肌紅蛋白：104.3 μg/L；BNP 3272.5 ng/ml ↑。
其余指標未見明顯異常。
心電圖檢查
竇性心律；起搏器心律。
影像學檢查
X線胸片示：心影增大。
心臟超聲示：室壁運動彌漫性運動減弱，EF 40%，二、三尖瓣中重度關閉不全。
胸水超聲示：雙側(cè)中-大量胸腔積液。
初步診斷
心力衰竭 心功能Ⅳ級；
急性心肌梗死；
高脂血癥；
2型糖尿病；
高血壓3級 極高危；
腎功能不全；
二、三尖瓣關閉不全；
胸腔積液；
高尿酸血癥；
起搏器植入術后。
治療方案
抗心衰治療
胸腔穿刺抽液、注射用重組人腦利鈉肽、利尿劑（利尿合劑/呋塞米）、托伐普坦。
抗動脈粥樣硬化
吲哚布芬100 mg bid；硫酸氫氯吡格雷片75 mg qd；普伐他汀40 mg qn。
改善心室重構(gòu)
沙庫巴曲纈沙坦25 mg bid；琥珀酸美托洛爾緩釋片 23.75 mg qd；卡格列凈 10 mg qd。
其他對癥治療
降糖治療、護腎、護胃、改善循環(huán)。
出院一個月后隨訪復查，患者TC 4.16 mmol/L、TG 3.69 mmol/L、LDL-C 2.15 mmol/L；超敏肌鈣蛋白Ⅰ 29 ng/L、BNP 506 ng/ml。心臟超聲示患者左室壁運動彌漫性運動減弱，EF 45%，二、三尖瓣中度關閉不全。
精選觀點
針對該名患者的治療管理，我們邀請到諸多臨床一線醫(yī)師發(fā)表其看法和心得體會，現(xiàn)將部分精彩觀點整理匯總?cè)缦拢Ｍ転閺V大臨床醫(yī)師開展相關工作提供更多幫助！
01
患者身患多種疾病，需綜合管理心力衰竭、血脂異常、高血壓和糖尿病
(1) 生活方式干預：充分休息，低鹽低脂飲食，限制液體入量，監(jiān)測血壓、血脂、血糖。
(2) 心力衰竭治療：給予利尿、擴血管藥物，減輕心臟負荷，同時根據(jù)病情逐步加用鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASI）、β受體阻滯劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、醛固酮受體拮抗劑改善預后。
(3) 血脂異常管理：目前指南仍推薦他汀為降脂治療的基礎藥物，中等強度他汀適用于我國大多數(shù)患者，在有效降脂的同時，可避免增加肝損傷。
(4) 高血壓治療：對于冠心病合并心力衰竭的患者，首先推薦應用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑和ARNI。
(5) 糖尿病治療：2型糖尿病（T2DM）合并心力衰竭患者優(yōu)先考慮聯(lián)合使用SGLT2i，以降低心力衰竭住院風險。
02
患者高齡，病情復雜，治療過程中應密切關注各項指標，個體化調(diào)整治療方案
(1) 心力衰竭是患者的主要問題，需要密切監(jiān)測心臟功能，特別是左心室射血分數(shù)和BNP水平。
(2) 考慮到患者的年齡和多重疾病，治療應個體化，避免一刀切。例如，使用ACEI或ARB時，需注意血壓和腎功能的監(jiān)測。
(3) 老年患者對藥物的代謝和耐受性可能不同，因此初始劑量應較低，并根據(jù)反應逐步調(diào)整。
(4) 該患者為高齡女性，存在高血壓、糖尿病等多個冠心病危險因素，平素對以上危險因素未進行有效控制。從癥狀上看，患者存在冠心病相關癥狀，但未進一步評估冠脈情況。入院化驗提示患者血脂明顯升高，同時合并高尿酸血癥。從降脂目標看患者LDL-C至少應該控制在1.8 mmol/L以下，但患者入院LDL-C 4.91 mmol/L，給予普伐他汀40 mg qn降脂治療，預估單藥無法使血脂達標，故同時聯(lián)合依折麥布10 mg qd降脂治療。患者高齡，入院化驗AST、GGT均升高，應用普伐他汀期間需要監(jiān)測肝功能，若肝功能較前惡化，對他汀不能耐受，可考慮應用PCSK9抑制劑降脂治療。同時患者存在心功能不全，射血分數(shù)減低，合并糖尿病，心衰四聯(lián)藥物的及時應用，對改善預后有獲益，同時評估冠脈病變，如存在嚴重冠脈病變，行血運重建治療。
03
患者同時使用多種藥物，需關注藥物間相互作用，降低不良反應發(fā)生風險
(1) 降脂方面，患者膽固醇水平重度升高，考慮到肝腎功能的安全，宜采用中等劑量他汀聯(lián)合PCSK9抑制劑的方案。普伐他汀40mg屬于中等強度他汀，安全性好，不通過p450代謝，藥物間相互作用小，肝功能和肌肉安全性佳，在本病例是優(yōu)選的降脂藥物。
(2) 患者的藥物治療方面，抗血小板藥物阿司匹林、氯吡格雷雙抗治療可以抑制血栓形成，避免血栓面積增大；在監(jiān)測血壓心率等情況下，擴張冠狀動脈的藥物可適用于大多數(shù)心肌梗死患者；調(diào)脂藥物首選他汀類，如普伐他汀，其作為水溶性他汀安全性良好，對血糖調(diào)節(jié)具有較中性的作用，引起血糖升高的風險較低，糖尿病患者降脂治療可優(yōu)選普伐他汀。
(3) 臨床上，老年患者評估ASCVD風險時，應綜合考慮其年齡、性別、合并癥、既往病史和生活方式等因素。在選擇治療藥物，尤其是降脂藥物時，需要考慮年齡的影響。普伐他汀在個體化降脂治療中具有顯著優(yōu)勢，已經(jīng)獲得多個臨床試驗的支持。對于需要多重用藥、存在腎功能不全或?qū)ζ渌☆愃幬锊荒褪艿睦夏昊颊撸辗ニ∈且粋€理想的選擇，通過合理調(diào)整劑量和定期監(jiān)測，可以有效降低心血管風險并確保治療的安全性和有效性。