硝酸甘油＆硝普鈉，都是擴血管，你該如何選？這篇文章說清楚了！
2024/08/27
admin
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血管擴張藥可通過擴張容量血管和周圍阻力血管，減輕心臟前、后負荷，增加每搏量，降低心室充盈壓而發揮治療心力衰竭的作用。本文介紹了硝酸甘油、硝普鈉的作用機制及臨床應用，以期為臨床合理用藥提供參考。
硝酸酯類藥物通過擴張血管，既可以改善心肌缺血區供血供氧，又可以降低心臟前負荷，降低心肌耗氧量。該類藥物對血小板的凝聚作用的抑制，可能對不穩定型心絞痛和急性心機梗塞的治療有幫助。據報道，健康受試者靜脈輸注5mg 硝酸甘油（NTG），其抗血小板凝聚的效果與口服阿司匹林500mg相近。由于兩者作用環節不同，其效果有加和性。硝普鈉主要是通過直接擴張小動脈和小靜脈平滑肌，舒張血管，使外周血管阻力和回心血量同時下降，立位和臥位血壓均降低，并能同時降低心臟前、后負荷，使體循環及肺循環阻力減低，左心窒充盈壓下降，心輸出量增加，但無直接增加心收縮力和心率作用，有利于改善心肌缺血狀態。其松弛血管平滑肌機制與其活性成份亞硝基抑制了血管平滑肌細胞外 Ca2+向細胞內的轉運及抑制了細胞內游離 Ca2+的激活。1. 心腦血管方面的治療作用：研究顯示，硝酸甘油噴/氣霧劑起效迅速，用藥后由于心肌耗氧量減少，心肌缺血得以改善，癥狀緩解后收縮壓和心率與收縮壓乘積均降低。該藥能顯著降低升高的左心室舒張末壓（LVEDP），用藥后5s達最大效應。項志斌等采用心導納對心絞痛患者靜脈點滴硝酸甘油前后的心功能改變進行了對比分析，結果表明硝酸甘油可明顯改變心絞痛患者的左室舒張功能，改善心肌供血。2. 高血壓急癥：韓俊清等觀察了硝酸甘油氣霧劑治療高血壓急癥的療效。符合WHO診斷標準的42例原發性高血壓患者舌下含服硝酸甘油氣霧劑，分別測量用藥后15min、30min時的血壓、心律變化。結果15min、30min的收血壓和舒張壓均有顯著下降（P<0.01），并且副作用很少。說明硝酸甘油氣霧劑舌下含服治療高血壓具有用藥方便、起效快、副作用少的特點，適宜臨床推廣。張秀英等用硝酸甘油氣霧劑治療高血壓急診46例，總有效率為93.5%，取得了令人滿意的效果。顯示硝酸甘油氣霧對異常增高的高血壓具有迅速降壓效果，尤以收縮壓為主，且無明顯不良反應。3. 治療急性心肌梗死：對11例下壁并右室心肌梗死病人試用小劑量硝酸甘油泵入，臨床效果較好。治療方法：11例患者在常規治療基礎上，用小劑量硝酸甘油泵入(5～50μg/min)。根據血壓、心率調整泵入速度，使平均動脈壓在12.7kPa(95mmHg)以上。心率在60～120次/min之間，持續泵入，療程3～5d。治療結果：一般常規治療后只有2例緩解，另有2例出現多發性急性早搏。泵入硝酸甘油后11例病人均明顯緩解，急性早搏自行消失。小劑量硝酸甘油可以減少心肌耗氧量，增加缺血區血供，縮小梗死面積。4. 慢性充血性心衰：25例慢性充血性心衰患者在強心、利尿、抗感染和吸氧的基礎上，靜脈滴注硝酸甘油效果優于不用硝酸甘油組，總有效率96.0%，對照組為65.2%。5. 治療心原性休克：22例心原性休克患者，在嚴重低血壓時靜注硝酸甘油，平均每例用20.4mg，平均推注時間10.9min，平均靜注速度1.87mg/min，隨后靜滴硝酸甘油20～40μ/min。對照組17例，采用常規升壓藥治療，即多巴胺140～280μg/min或正腎上腺素4～6μg/min，有5例同時用小劑量硝酸甘油。結果：大劑量硝酸甘油治療組14例生存，對照組僅1例生存。認為硝酸甘油可對抗心原性休克綜合征造成的血流動力學異常。靜注大劑量硝酸甘油對預后有決定性影響，其療效比用常規升壓藥物更好。6. 降低肝硬化門脈高壓：有人發現舌下含化硝酸甘油可明顯降低肝硬化門脈壓，并可降低食管靜脈曲張患者門脈血流量及平均動脈壓，動脈壓與門脈血流量的峰值變化呈正相關。1. 高血壓危象：硝普鈉具有較強擴張小動脈、小靜脈，降低外周血管阻力，減少回心血量，從而達到顯著降低血壓的作用。目前主要應用于其他降壓藥無效的高血壓危象，療效可靠，但由于該藥效持續時間較短，且撤藥后血壓易于反彈，因此需要長時間的連續用藥；由于硝普鈉在體內紅細胞代謝產生氰化物，因此長時間或大劑量應用時易產生硫氰酸中毒，尤其腎功能損害者，部分患者還會產生頭痛、惡心、嘔吐等不適，甚至可能出現反射性心率加快。為保證停止靜脈用藥后的持續降壓效果在靜脈給予硝普鈉6～12h內可加用其他口服降壓藥以防止血壓回升，保證后續的降壓效果和減少藥品不良反應。2. 急、慢性心臟病：急、慢性心臟病硝普鈉不僅能降低左心室射血阻力，增加心排血量，減低左室舒張末血與室壁阻力，而且能擴張冠狀動脈，改善心肌代謝與營養，有利側枝循環形成，縮小心肌損傷范圍，因此對急性心肌梗死(AMI)及AMI伴隨的左心室衰竭、二尖瓣、三尖瓣反流有很好的治療作用。近年來，臨床醫師比較傾向于使用硝酸甘油來替代硝普鈉治療AMI，但如果AMI伴有嚴重的瓣膜關閉不全和反流，硝普鈉可以發揮快速改善心臟功能的作用。為避免血壓下降過快，可同時使用多巴胺。3. 控制術中出血：控制性降壓是臨床經常采用的有效控制術中出血的技術，目前已廣泛應用于骨科、五官科、胸外科和腦外科等諸多手術中。硝普鈉因有起效快、作用時間短、不減低心肌收縮力等優點，而且易于滴注使其成為降壓作用理想的選擇。但硝普鈉降壓作用的個體差異很大，其降壓作用很強，不易調控，另外硝普鈉所引起的中毒反應、反射性心動過速、快速耐藥性及反跳性高血壓等又限制了該藥的臨床應用。4. 心臟手術：心臟手術的患者30%～60%會出現術后高血壓，進而可導致左心室功能降低，耗氧量增加，誘發術后出血，出現心率失常，此時能否有效地控制血壓，選用對血流動力學影響較小的降壓藥，是心臟手術的關鍵問題之一，而硝普鈉是一種降低術后高血壓比較適宜的選擇。梁孝平等將在體外循環下行心臟瓣膜替換術，出現體外循環后血壓升高的風濕性心臟瓣膜疾病患者22例，隨機分為兩組，分別應用烏拉地爾及硝普鈉降壓。結果顯示，烏拉地爾與硝普鈉均可用于心臟手術中的血壓控制。此外硝普鈉還有利于縮短復溫時間，促使心臟盡快自主復跳。5. 支氣管哮喘：人們用硝普鈉治療肺心病時，發現肺心病的哮喘癥狀隨之改善。硝普鈉在體內一氧化氮合成酶的作用下，生成NO，NO對氣道平滑肌具有很強的直接舒張作用。同時NO又可降低氣道高反應性，因此可作為支氣管擴張劑治療支氣管哮喘。不良反應：用藥初期可能會出現硝酸酯引起的血管擴張性頭痛，還可能出現面部潮紅、口干、暈眩、直立性低血壓和反射性心動過速。偶見血壓明顯降低、心動過緩、心絞痛加重和暈厥。有的患者可有口腔粘膜發麻感。另有報道，使用硝酸甘油后可能使肺心病患者組織缺氧加重，對患者存在不利影響。因此，對此類患者使用硝酸甘油應當慎重。臨床應用硝普鈉，可能會產生的藥品不良反應及主要臨床表現包括：(1)低血壓：主要癥狀為面色蒼白、四肢濕冷、惡心、嘔吐、出汗、心悸等。(2)心臟停搏：患者突然意識不清、抽搐、口吐白沫，脈搏觸不清。心電圖示竇性停搏。(3)休克：患者出現大汗淋漓、脈搏細弱、惡心伴嘔吐，尿失禁。(5)過敏反應：患者肢體出現片狀紅斑，動脈壓急降，室上性心動過速。(6)尿潴留：患者下腹脹疼，有尿意，但出現排尿困難。(7)精神失常：患者出現煩躁、興奮、語無倫次，伴有幻視、幻聽等癥狀。(8)藥物耐受：多見于長時間、大劑量給藥的患者，表現為原治療有效的患者治療效應急劇下降，常為藥物中毒的先兆，在這一階段及時停藥可避免中毒的發生。(9)藥物反跳惡化現象：藥物反跳常見于初用該藥的患者，多為突然停藥造成，停藥前逐漸減少劑量可防止反跳現象。硝普鈉中毒常用解毒劑有：亞硝酸鈉、亞甲藍、硫代硫酸鈉及羥鈷胺等。
