子宮內(nèi)膜增生（endometrial hyperplasia，EH）， 是一種非生理性、非侵襲性的內(nèi)膜增生，由于腺體結(jié)構(gòu)(大小和形態(tài))的改變、腺體和間質(zhì)比例的改變(>1：1)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜量增多，可分為子宮內(nèi)膜增生不伴非典型性和子宮內(nèi)膜非典型增生^[1]。

圖源：攝圖網(wǎng)

子宮內(nèi)膜增生是子宮內(nèi)膜癌前病變。據(jù)統(tǒng)計(jì)，子宮內(nèi)膜不伴不典型增生在短期內(nèi)發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)<5％ ，其中約80％患者可發(fā)生自身轉(zhuǎn)歸；但子宮內(nèi)膜不典型增生的患者發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的概率高達(dá)30％^[2]。

長(zhǎng)期無孕激素保護(hù)的雌激素暴露是子宮內(nèi)膜增生的主要發(fā)病機(jī)制，相關(guān)高危因素主要包括^[1，3-4]：

（1）生殖內(nèi)分泌因素：無排卵、排卵障礙、多囊卵巢綜合征（PCOS）、未育或不孕、初潮早或絕經(jīng)晚、絕經(jīng)過渡期等；

（2）醫(yī)源性因素：長(zhǎng)期使用他莫昔芬或無孕激素拮抗的雌激素；

（3）代謝相關(guān)疾病：肥胖、糖尿病、高血壓等；

（4）分泌性激素的腫瘤：卵巢性索間質(zhì)腫瘤等；

（5）家族史：子宮內(nèi)膜癌、結(jié)腸癌、卵巢癌和乳腺癌等。

（1）異常子宮出血

育齡婦女發(fā)生月經(jīng)周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)量和經(jīng)期的改變，主要表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血、月經(jīng)周期延長(zhǎng)或縮短、出血時(shí)間長(zhǎng)、出血量時(shí)多時(shí)少，有時(shí)會(huì)表現(xiàn)為經(jīng)間出血，月經(jīng)周期規(guī)則但經(jīng)期長(zhǎng)或經(jīng)量過多^[1，3]。

圖源：攝圖網(wǎng)

絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)陰道出血是子宮內(nèi)膜癌的主要癥狀，約有90％以上絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌患者有陰道出血癥狀。

（2）其他癥狀

主要包括陰道異常排液、宮腔積液、下腹疼痛等。

《中國(guó)子宮內(nèi)膜增生臨床診療路徑（2024年版）》提出，應(yīng)針對(duì)子宮內(nèi)膜增生不伴非典型性和子宮內(nèi)膜非典型增生分別采取治療和管理措施^[3，5]。

可采用去除高危因素、期待觀察、藥物治療及手術(shù)治療等方法。

（1）去除高危因素  

臨床醫(yī)師應(yīng)通過多種途徑為患者提供充分的咨詢、教育和可能的治療選擇，如切除分泌性激素的卵巢腫瘤、體重管理、治療和控制代謝性疾病、 遺傳性腫瘤咨詢等。

（2）期待治療  

對(duì)于存在明確高危因素的患者（如醫(yī)源性因素、代謝性疾病等），如果沒有明確癥狀并能夠去除高危因素的，可考慮期待觀察并嚴(yán)密隨訪。

但期待觀察期間會(huì)存在病變持續(xù)甚至進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，故并不作為首選方案。期待觀察的時(shí)間沒有明確推薦。若觀察期間病變未能緩解或出現(xiàn)異常子宮出血、絕經(jīng)后出血的情況，應(yīng)考慮其他治療方案。

此外，治療期間應(yīng)嚴(yán)密隨訪，建議每3~6個(gè)月行子宮內(nèi)膜評(píng)估，且應(yīng)告知患者期待治療過程中有病變持續(xù)存在或進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。

（3）藥物治療

 孕激素是子宮內(nèi)膜增生不伴非典型性的首選治療方案。

圖源：醫(yī)會(huì)寶編輯部

藥物治療期間應(yīng)嚴(yán)密隨訪，建議每3～6個(gè)月行子宮內(nèi)膜活檢以評(píng)估治療效果。

連續(xù)2次、間隔3～6個(gè)月的組織病理學(xué)檢查均無異常發(fā)現(xiàn)時(shí)，可考慮終止內(nèi)膜病理評(píng)估。

（4）手術(shù)治療

子宮全切除術(shù)是子宮內(nèi)膜增生不伴非典型性最常用的手術(shù)方案，但并非子宮內(nèi)膜的一線治療方案。

子宮全切除術(shù)指征包括：

① 隨訪過程中進(jìn)展為非典型增生或子宮內(nèi)膜癌；

② 規(guī)范治療12個(gè)月后子宮內(nèi)膜病變?nèi)晕赐耆徑猓?/span>

③ 規(guī)范治療后子宮內(nèi)膜增生復(fù)發(fā)，不愿再接受藥物治療；

④ 治療后仍有異常子宮出血癥狀持續(xù)存在；

⑤ 拒絕接受子宮內(nèi)膜評(píng)估、監(jiān)測(cè)。

微創(chuàng)路徑的全子宮切除術(shù)是首選的術(shù)式。術(shù)中建議同時(shí)行雙側(cè)輸卵管切除，以降低未來卵巢惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，是否切除卵巢需要個(gè)體化評(píng)估后決定。

此外，如果患者無法耐受藥物治療及手術(shù)治療，并有條件接受嚴(yán)密隨訪，在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)全面評(píng)估后，可謹(jǐn)慎選擇子宮內(nèi)膜去除術(shù)。

但原則上不推薦子宮內(nèi)膜去除術(shù)治療子宮內(nèi)膜增生，因?yàn)樽訉m內(nèi)膜去除術(shù)可能造成宮腔廣泛粘連，導(dǎo)致無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜病變進(jìn)展從而延誤治療。

子宮內(nèi)膜非典型增生的治療包括手術(shù)治療和藥物治療，治療選擇主要依據(jù)年齡、是否有生育要求以及療效等因素。

（1）手術(shù)治療

子宮全切除+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)是子宮內(nèi)膜非典型增生且無生育要求患者的首選方案。

對(duì)保留生育功能、接受保守治療的患者，在出現(xiàn)子宮全切除術(shù)指征時(shí)仍建議行子宮全切除術(shù)。

子宮內(nèi)膜非典型增生的手術(shù)治療首先考慮經(jīng)陰道或腹腔鏡的子宮全切除術(shù)，并推薦同時(shí)行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。

圖源：攝圖網(wǎng)

（2）藥物治療

藥物治療適用于有強(qiáng)烈生育要求且無妊娠禁忌證、年齡＜45歲、不能耐受手術(shù)以及有良好的依從性的患者。

臨床常用的藥物治療包括 LNG?IUS、口服醋酸甲地孕酮（160～320mg/d，1次/d或2次/d）、口服醋酸甲羥孕酮（500mg，1次/d）。

與口服孕激素相比，LNG?IUS治療后的完全緩解率更高（為 78.7%~90.6%）、復(fù)發(fā)率更低（分別為27.3%、 50.0%）。

當(dāng)孕激素耐藥、無效或不適合采用大劑量孕激素治療時(shí)，可選擇GnRH-a，一般每4周用藥1次，可單獨(dú)使用或聯(lián)合芳香化酶抑制劑（如來曲唑2.5mg 每日1次）治療。需要注意的是，GnRH-a連續(xù)使用不宜超過6個(gè)月。

治療期間每3個(gè)月進(jìn)行1次子宮內(nèi)膜病理評(píng)估，根據(jù)對(duì)藥物的反應(yīng)情況調(diào)整治療劑量或方案，直到連續(xù)2次內(nèi)膜活檢病理未見病變。