幽門螺桿菌是「克羅恩病」的保護性因素？新版指南制定規范化階梯治療策略……
克羅恩病(crohn’s disease，CD），是一種慢性炎性肉芽腫性疾病，多見于末段回腸和鄰近結腸，但從口腔至肛門各段消化道均會受累，呈節段性分布。
CD以腹痛、腹瀉、體重下降為主要臨床表現，常伴有發熱、疲乏等全身表現，肛周膿腫或瘺管等局部表現，以及關節、皮膚、眼、口腔黏膜等腸外損害。
CD多發于青少年，發病高峰年齡為18~35歲，其中男女患病率相近[1]。
CD的發病機制較復雜，目前研究發現風險基因的突變、不良個人因素（吸煙、飲酒、超加工食物）、闌尾切除史、減肥手術史、藥物暴露史（口服避孕藥、抗菌藥物和PPI）等可能會增加CD的患病風險[2]。
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長期攝入膳食纖維、口服維生素D、口服他汀類藥物和幽門螺桿菌感染等可能有助于降低CD的發病率。
其中，幽門螺桿菌（Hp）作為消化道最常見的病原體，其與CD的相關性是臨床研究的熱點之一。
多項研究表明Hp感染與CD患病風險呈負相關[3-5]：
Ding等開展的一項病例對照研究結果顯示，CD患者Hp感染率為10.6%，顯著低于健康人群（29.8%）；
Fialho等研究表明，CD患者Hp感染率顯著低于正常人群，且活動期患者Hp感染率明顯低于緩解期患者；
陳志濤等開展的一項研究發現，CD患者Hp感染率明顯低于健康人群(29.67％ vs 50.33％)；活動期CD患者Hp感染率顯著低于緩解期患者（40.45％ vs 65.40％）;中重度CD患者Hp感染率低于輕度患者（24. 62％ vs 47. 97％）且Hp陽性患者的血清CRP水平及發生腸道狹窄比例均明顯低于Hp陰性患者（p＜0.05）。
也有學者認為可能與社會經濟條件提高、CD遺傳易感性（如ATG16L1基因）及廣泛使用抗生素有關[5]。
然而，針對Hp與CD之間的關系，有學者持有不同的聲音。部分研究發現Hp感染率在CD患者與正常人群之間比較差異無統計學意義，故CD與Hp感染的相關性仍需要進一步深入研究。
目前，CD的診斷缺乏金標準，需要結合臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查、內鏡及病理組織學檢查進行綜合判斷。
其中關于內鏡檢查，近期發布的《中國克羅恩病診治指南（2023年·廣州）》（下面簡稱指南）給出以下4條建議[6]：
1. 結腸鏡應作為常規檢查方法用于CD診斷、療效評估及疾病監測。建議檢查時盡量進入回腸末段，疑診患者應進行多腸段活體組織檢查；
2. CD擬診患者應常規行胃十二指腸鏡檢查及病理活檢，明確炎癥有無累及上消化道；
3. 膠囊內鏡檢查主要用于疑診CD但結腸鏡及小腸放射影像學檢查未能明確診斷者，建議行膠囊內鏡前評估腸道狹窄情況，降低膠囊滯留風險；
4. 經CTE／MRE／小腸膠囊內鏡檢查懷疑而結腸鏡檢查無法確診CD者，可行氣囊輔助的小腸鏡檢查并行黏膜活檢。
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針對CD的治療，指南強調：“達標治療”是當前CD治療普遍采用的策略。
CD的治療原則是誘導疾病緩解、維持緩解。近期目標為臨床癥狀緩解、血清／糞便炎性指標正常；遠期目標為臨床癥狀緩解、血清／糞便炎性指標正常、內鏡下黏膜愈合。
目前CD的治療策略可分為“升階梯”及“降階梯”治療，前者采用糖皮質激素、免疫抑制劑（硫嘌呤類藥物、甲氨蝶呤等）、生物制劑逐步上階梯的策略；后者首選生物制劑誘導及維持緩解，或生物制劑誘導緩解后使用免疫抑制劑維持緩解的策略。
需要注意的是，應結合患者是否存在危險因素進行分層管理。具有高危因素的患者存在疾病快速進展、預后欠佳的疾病自然病程，應采用早期積極干預的“降階梯”治療策略，即早期積極使用生物制劑或糖皮質激素誘導緩解。
在誘導緩解治療后，絕大多數CD患者需要維持治療。激素依賴是維持治療的絕對指征；其他情況如重度CD誘導緩解后、頻繁復發、存在高危因素等均應進行維持治療。
誘導緩解和維持治療的具體措施
來源：醫會寶編輯部
參考文獻：
[1]陳灝珠，鐘南山，陸再英.內科學（第9版）[M].北京:人民衛生出版社，2018:377.
[2]陳鑫明,劉洋,何運勝,等. 克羅恩病發病影響因素的研究進展[J]. 現代消化及介入診療,2023,28(7):912-918.
[3]Ding ZH, Xu XP, Wang TR, et al. The prevalence of Helicobacter pylori infection in inflammatory bowel disease in China: A case-control study［J］. PLoS One, 2021,16:e0248427.
[4]Fialho A，Fialho A，Nassri A， et al. Helicobacter pylori is Associated with Less Fistulizing，Stricturing，and Active Colitis in Crohn’ s Disease Patients［J］. Cureus，2019，11（11）：e6226.
[5]陳志濤,姜挺,盧亞奇,等. 克羅恩病患者幽門螺桿菌感染情況分析及其臨床意義[J]. 臨床內科雜志,2023,40(3):199-200.
[6]中華醫學會消化病學分會炎癥性腸病學組,中國炎癥性腸病診療質量控制評估中心. 中國克羅恩病診治指南(2023年·廣州)[J]. 中華消化雜志,2024,44(2):100-132.