目前,腦血管病已躍升為國(guó)民死亡原因之首,其中腦卒中是單病種致殘率最高的疾病。急性缺血性腦卒中(急性腦梗死)是最常見的卒中類型,占我國(guó)腦卒中的69.6%~70.8%。《中國(guó)急性缺血性卒中診治指南2023》指出,若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮卒中的可能:
①一側(cè)肢體無力或麻木;
②一側(cè)面部麻木或口角歪斜;
③說話不清或理解語言困難;
④雙眼向一側(cè)凝視;
⑤單眼或雙眼視力喪失或模糊;
⑥眩暈伴嘔吐;
⑦行走不穩(wěn);
⑧既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐;
與《中國(guó)急性缺血性卒中診治指南2018》內(nèi)容相比,以上癥狀增加了“行走不穩(wěn)”一項(xiàng)。
在這些癥狀中,最容易被院前緊急醫(yī)務(wù)人員忽略的卒中癥狀包括言語問題、忽視、凝視和后循環(huán)癥狀。
急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一,一般指發(fā)病后2周內(nèi),輕型1周內(nèi),重型1個(gè)月內(nèi)。急性缺血性腦卒中急性發(fā)作時(shí),需警惕的7種并發(fā)癥及相應(yīng)處理措施如下[1-2]:
嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是重癥缺血性卒中的常見并發(fā)癥,是急性期死亡的主要原因之一。
【處理措施】
①避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素,如頭頸部過度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等(Ⅰ級(jí)推薦,D級(jí)證據(jù))。②甘露醇和高張鹽水可降低顱內(nèi)壓,減少腦疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),可根據(jù)患者的具體情況選擇藥物種類、治療劑量及給藥次數(shù)(Ⅱ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù));必要時(shí)也可選用甘油果糖或呋塞米(Ⅱ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。③對(duì)于發(fā)病 48h內(nèi)、60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者,經(jīng)積極藥物治療病情仍加重,尤其是意識(shí)水平降低的患者,可請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診評(píng)估去骨瓣減壓術(shù)指征(Ⅰ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。60歲以上患者手術(shù)減壓可減少死亡和嚴(yán)重殘疾,但獨(dú)立生活能力并未顯著改善。因此應(yīng)更加慎重,可根據(jù)患者年齡及患者/家屬對(duì)這種可能結(jié)局的價(jià)值觀來選擇是否手術(shù)(Ⅱ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。④對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診協(xié)助處理(Ⅰ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。⑤因?yàn)槿狈τ行宰C據(jù),不推薦腦梗死患者常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素(常規(guī)或大劑量)治療腦水腫和顱內(nèi)壓增高(Ⅰ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。⑥不推薦在缺血性腦水腫發(fā)生時(shí)使用巴比妥類藥物(Ⅱ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù)),不推薦惡性大腦中動(dòng)脈梗死接受去骨瓣減壓術(shù)患者常規(guī)應(yīng)用治療性低體溫(Ⅱ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。(2)梗死后出血轉(zhuǎn)化
心源性腦栓塞、大面積腦梗死、影像學(xué)顯示占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡大于 70歲、應(yīng)用抗栓藥物(尤其是抗凝藥物)或溶栓藥物等會(huì)增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。
①當(dāng)出現(xiàn)癥狀性出血轉(zhuǎn)化時(shí),應(yīng)停用抗栓(抗血小板、抗凝)治療等致出血藥物(Ⅰ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。②對(duì)需要抗栓治療的患者,可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后 10 d 至數(shù)周后開始抗栓治療,應(yīng)權(quán)衡利弊;對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者,可用抗血小板藥物代替華法林(Ⅲ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。
卒中后癲癇是指卒中發(fā)生 7d之后出現(xiàn)的癲癇,在后續(xù)隨訪中可能多次復(fù)發(fā)。在卒中后 7d內(nèi)出現(xiàn)的癇性發(fā)作,多由內(nèi)環(huán)境紊亂引起,復(fù)發(fā)率低,通常不診斷癲癇。這二者均屬于卒中相關(guān)癲癇。
【處理措施】
①不推薦預(yù)防性使用抗癲癇發(fā)作藥物(Ⅰ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。②卒中后 7d內(nèi)僅發(fā)作1次的癲癇,通常可不加用抗癲癇發(fā)作藥物。特殊情況下(如首次發(fā)作為癲癇持續(xù)狀態(tài)、合并腦低灌注、明顯腦水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、近期有顱內(nèi)手術(shù)或腦外傷史)可酌情加用抗癲癇發(fā)作藥物(Ⅱ級(jí)推薦,D級(jí)證據(jù))。③卒中后7d內(nèi)發(fā)作次數(shù)≥2次者,推薦使用抗癲癇發(fā)作藥物。癇性發(fā)作控制后,不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇發(fā)作藥物(Ⅱ級(jí)推薦,D級(jí)證據(jù))。④卒中7d之后發(fā)作的癲癇,建議按癲癇常規(guī)診治進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療(Ⅰ級(jí)推薦,D級(jí)證據(jù))。⑤卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài),按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理(Ⅰ級(jí)推薦,D級(jí)證據(jù))。
約5.6%的卒中患者合并肺炎。卒中相關(guān)肺炎與誤吸密切相關(guān),且可顯著降低患者生存率。高齡、基線NIHSS評(píng)分高是主要的危險(xiǎn)因素。【處理措施】
①早期評(píng)估和處理吞咽困難及誤吸問題,對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎(Ⅰ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。②對(duì)疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)根據(jù)病因予抗感染治療,但不推薦預(yù)防性使用(Ⅰ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。
(5)排尿障礙與尿路感染
卒中后排尿障礙包括尿潴留和尿失禁。25%~50%的卒中患者在急性期可出現(xiàn)尿失禁;29%發(fā)生尿潴留。尿路感染主要見于留置導(dǎo)尿管的患者,約 5%出現(xiàn)敗血癥,與卒中不良預(yù)后相關(guān)。
【處理措施】
①對(duì)有排尿障礙者,應(yīng)盡早開展評(píng)估和康復(fù)治療,包括行為治療、膀胱日記、盆底肌功能鍛煉、電刺激等(Ⅱ級(jí)推薦,B 級(jí)證據(jù))。
②對(duì)尿失禁者,應(yīng)盡量避免留置導(dǎo)尿管,可定時(shí)使用便盆或便壺(Ⅰ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。
③對(duì)尿潴留者應(yīng)測(cè)定膀胱殘余尿,可配合物理按摩、針灸等方法促進(jìn)恢復(fù)排尿功能。必要時(shí)可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿(Ⅱ級(jí)推薦,D級(jí)證據(jù))。
④有尿路感染者,根據(jù)病情決定抗感染治療,但不推薦預(yù)防性使用(Ⅰ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。
DVT的危險(xiǎn)因素包括靜脈血流瘀滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)。癱瘓重、高齡及心房顫動(dòng)者發(fā)生 DVT 的比例更高。DVT最重要的并發(fā)癥為肺栓塞。
①鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高下肢;盡量避免下肢(尤其是癱瘓側(cè))靜脈輸液(Ⅰ級(jí)推薦,D級(jí)證據(jù))。②抗凝治療未顯著改善神經(jīng)功能及降低病死率,且增加出血風(fēng)險(xiǎn),臥床患者預(yù)防性抗凝治療(低分子肝素或普通肝素)尚缺乏證據(jù)(Ⅱ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。③對(duì)于已發(fā)生DVT及肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)且無禁忌者,可給予低分子肝素或普通肝素,有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療(Ⅰ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。④對(duì)于制動(dòng)患者,在常規(guī)治療(阿司匹林、脫水等)基礎(chǔ)上,可聯(lián)合加壓治療(交替式壓迫裝置)預(yù)防DVT(Ⅰ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。⑤對(duì)于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者,首先建議皮下注射低分子肝素或普通肝素抗凝治療,對(duì)癥狀無緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療(Ⅰ級(jí)推薦,D級(jí)證據(jù))。
(七)壓瘡
由于疾病對(duì)身體的影響,一些卒中患者需長(zhǎng)期臥床。但長(zhǎng)期臥床容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)壓瘡。腦卒中并發(fā)壓瘡后難治度更高。
①對(duì)有癱瘓者定期翻身,以防止皮膚受壓;保持良好的皮膚衛(wèi)生,保持營(yíng)養(yǎng)充足。
②易出現(xiàn)壓瘡患者建議使用特定的床墊、輪椅坐墊和座椅,直到恢復(fù)行動(dòng)能力(Ⅰ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。