2024年3月16日，長三角區縣血液聯盟大咖云會診（第十一期）圓滿舉行，本次會診由同濟大學附屬同濟醫院副院長梁愛斌教授和上海市靜安區閘北中心醫院周帆教授領銜授領銜14位學科專家共同參與，涵蓋了血液學、腫瘤學、內科和放射科等多個領域，旨在推動長三角區縣醫院血液腫瘤疾病的規范診療與推廣，以減輕患者的疾病診療負擔，并提高該地區醫院對血液疑難疾病的診治水平。本次會診共有59家長三角區縣血液聯盟成員單位上線參與學術交流討論，吸引了來自全國各地的2.3萬余名醫護人員和患者在線觀看，收獲了觀眾們的熱烈反響和高度評價。

梁教授表示非常榮幸參加第十一期長三角區縣血液聯盟大咖云會診，長三角區縣血液聯盟自成立以來，得益于各位專家教授的支持，穩健發展并不斷壯大。所取得的成就，凝結了周帆教授和眾多同道們的智慧與汗水。期望今天的討論能夠深入探討長三角血液規范治療的有效途徑，進一步提升衛生經濟學的效率，讓廣大民眾真正受益。謹在此代表中華醫學會上海血液分會，對本次會議的召開表示熱烈的祝賀，希望長三角區縣血液論壇能夠持續發展壯大，同時也希望通過對病例的深入剖析，為線上線下的同道們帶來寶貴的經驗和啟示。

分享專家：劉倩教授 昆山市第三人民醫院

討論專家：李小秋教授、陶榮教授、李炳宗教授、陳麗娟教授

病例概要：患者女性，57歲，患者以出現夜間發熱，伴乏力、盜汗癥狀為主訴入院，有膽囊切除史。據患者外院報告，淋巴瘤免疫分型見19%的CD5-CD10-成熟克隆性B淋巴細胞。骨髓活檢提示高度增生性骨髓象，有核成分增生顯著伴骨髓纖維化，可見散在淋巴樣細胞浸潤。二代測序提示基因突變陰性，IgH和IgK基因呈克隆性重排。確診為非霍奇金淋巴瘤（B細胞型）以及自身免疫性溶血。患者經6個療程的R-CHOP治療后，再次就診，根據患者病況采取了BR方案治療，后調整為奧妥珠單抗注射液+澤布替尼方案治療。本次會議就治療過程中患者R-CHOP治療后2年內長期白細胞減低的原因、如何依據骨髓活檢進行分期以及該患者單克隆性IgG出現的時機與疾病狀態有無關聯進行討論。

李小秋教授：因為該患者未進行脾臟的病理檢查，未進行切除活檢，所以確診較為困難。以脾臟為主要部位的腫瘤多為以下幾種類型：脾臟邊緣區淋巴瘤、毛細胞白血病、脾臟彌漫紅髓小B細胞淋巴瘤以及最新發現的合并B細胞淋巴瘤白血病。從細胞學和遺傳學特征可以排除毛細胞白血病，但其他幾種類型若無活檢較難區分，尤其是彌漫紅髓和脾邊緣區，所以考慮該患者為脾臟B細胞腫瘤，但具體類型還有待于進一步的分析。

陶榮教授：該病例從診斷到治療的過程有很多細節可以挖掘。第一是病史的判斷，從2021年2月初到開始治療的兩三周時間內判斷腫瘤進展是有問題的，需要追溯患者病史。第二是發熱原因的判斷，除腫瘤的表現外還要考慮合并感染的可能性。第三是患者溶血的表現，血細胞減少、血小板并未減少，但存在貧血情況，所以還要挖掘患者病史里有無活動性溶血的證據，比如說乳酸脫氫酶是否增高，球蛋白是否下降等等。此外，對于發熱起病有溶血表現的年輕女性患者，還要鑒別是否有自身免疫系統疾病。在治療上，如果考慮脾臟邊緣區B細胞淋巴瘤，患者病情進展緩慢，建議單用利妥昔單抗治療。如果患者對利妥昔單抗沒反應，可以考慮脾切除或者二線治療。對于腫瘤負荷在短時間內有明顯增加的患者，才應該考慮化療。第四涉及治療的目標，惰性淋巴瘤不應該以MRD（-）為治療目標，而應該考核患者原來的臨床癥狀是否得到緩解，腫瘤負荷是否得到緩和。過多的治療會增加感染風險，可能增加患者死亡率，遠期第二腫瘤風險以及其他合并癥問題。

李炳宗教授：關于診斷方面，第一點該患者未進行最初的固定電泳；第二點因為邊緣區的惰性淋巴瘤可能會合并自身免疫性的疾病，因此要進行自身抗體檢測。關于患者的后續治療，在使用奧妥珠單抗+奧布替尼聯合治療后病情穩定，但具體是哪一個藥物起作用還是兩者共同起作用呢？如果是奧布替尼，根據李小秋老師的觀點，我更支持邊緣區淋巴瘤的診斷。如果是奧妥珠單抗，那么患者后期的治療目標，我同意陶榮老師的意見。如果患者的惰性淋巴瘤血象已經穩定，可考慮是否停用奧布替尼。但如果該患者復發難治，可考慮采用2~3個月的利妥昔單抗，還能減輕患者負擔。

陳麗娟教授：根據患者的溶血表現，在治療初期應該排除患者是否有自身免疫系統疾病。鑒于患者當前治療效果良好，且屬于惰性的淋巴瘤，后期治療上正如李炳宗教授所講，可考慮逐漸進入到維持治療階段。

分享專家：陸曄教授 蘇州大學附屬太倉醫院

討論專家：李炳宗教授、陳麗娟教授、錢文斌教授、余潤泉教授

病例概要：患者女性，54歲，病程1年半余，主訴左側腰腿酸痛，既往有高血壓病史。診斷為髓外多發性骨髓瘤（IgA kappa輕鏈，DS分期IIIA組，ISS分期Ⅰ期，高危組）。初始治療使用了4個療程的VRd方案和自體干細胞移植。在鞏固治療中使用了1個療程的VRd和二次自體干細胞移植。在維持治療中使用了4個月的VR方案治療，疾病復發。在誘導治療中采用2個療程的KPD和一個療程的DKD方案，疾病持續進展。本次討論重點為血細胞減少患者的優選方案和治療強度以及MM進展為漿細胞白血病的風險性考量。

李炳宗教授：這個病例從發病初期便是高危，且有很多不良的細胞遺傳學改變。患者的前期治療很規范，目前患者血象下降，不符合注冊臨床研究條件，后續唯一治療方案可能是嘗試CAR-T細胞治療。且患者做了兩次自體移植，儲備功能差，需要考慮DPD、DCEP等方案能否耐受，在和家屬溝通風險得到同意，且患者血象恢復后，才有機會進入臨床試驗。

陳麗娟教授：該患者的臨床癥狀和治療過程完全符合超高危的多發性骨髓瘤，正如李炳宗教授所說的，后續可考慮使用CAR-T或者雙抗治療。如果經濟條件允許，也可以在現有的基礎加上阿伐曲泊帕和Dara等治療方案予以嘗試。

錢文斌教授：針對該患者，選擇化療的可能性更大些，因為CAR-T治療對于P53突變和髓外病變的患者治療效果并不是特別好，因此對于骨髓瘤患者的常規治療還是更傾向于靶向藥聯合化療。

余潤泉教授：第一點需要注意的是，該患者屬于雙打擊型多發性骨髓瘤，誘導治療應該盡可能強烈。假如患者在第一個療程中就采用Dara+VRd治療，可能會取得更好的效果。第二是該患者進行了二次移植。骨髓移植雖然可以治療骨髓里的腫瘤細胞，但對骨髓中的處理器也造成了極大損害。隨著新藥物的出現，我們更傾向于采用靶向治療來進行鞏固。第三，外周血涂片中漿細胞比例超過5%時，就應該診斷為漿細胞白血病。該患者發病之初，通過流式檢測漿細胞數值為4.6%，且因流式數值結果常低于形態學檢查，所以該患者一開始可能就伴有漿細胞白血病。

分享專家：繆韋韋教授 常熟市第一人民醫院

討論專家：余潤泉教授、錢文斌教授、陶榮教授、陳麗娟教授、李炳宗教授、李小秋教授

病例概要：患者男性，60歲，因“發現全血細胞減少一年”入院。患者自述50年前有不典型再生障礙病史，既往有糖尿病病史。在經過淋系的流式檢查、骨髓活檢、二代測序以及PET-CT等檢查后，結合患者染色體＋8的異常結果，初步診斷是NK-LGLL(CLPD-NK)。另外多發性骨髓瘤（lgGκ型），骨髓瘤后續類型待定及2型糖尿病。2月5日開始予以短程CTP方案治療，復查提示治療效果不佳，流式結果表明患者可能為MM合并其他髓系疾病（MDS）可能，推測該異常來自幼稚髓系細胞可能性大。3月5日開始予以CTP方案持續口服治療，目前血象無改善。本次討論就患者的診斷、治療方案以及血小板減少原因進行討論。

余潤泉教授：共提出三點意見：（1）根據IMWG共識，骨髓瘤單克隆漿細胞比例大于10%，通常可以定為骨髓瘤。而該病例提及的數據并未區分克隆性漿細胞，因此認為該患者并非骨髓瘤，而是MGUS。（2）針對血細胞的減少診斷為NK大顆粒性細胞性白血病仍存疑慮，認為應是T細胞性大顆粒細胞性白血病，它需要具備其判斷的三個條件：必須是T細胞；該T細胞是效應細胞；有克隆增殖。（3）要注意該患者是否有其他的髓系腫瘤的基因突變或者有沒有伴有MDS。

錢文斌教授：同意余教授的意見，認為該患者是T細胞性大顆粒細胞性白血病，MDS的診斷是成立的，治療可以考慮MDS的方向，包括去甲基化治療或是維甲酸誘導分化，更為合適。染色體+8實際上也是MDS的特點，最好能夠再復查一下骨髓，看是否存在髓系克隆。

陶榮教授：有關疾病診斷，因為對于LGL的診斷難度較大，相較于診斷T細胞，更推薦選用TCR(αβ)，其檢測率則較高。對于淋巴細胞不增多的病例，在診斷的過程中有時要重復做骨髓檢查，同時TCR的克隆性重排也有必要。在治療方面，染色體的改變的確值得引起重視，目前來看LGL、MGUS無法解釋患者嚴重的臨床表現，MDS在患者骨髓的造血功能、血細胞減少之類的問題上表現更為突出，而這名患者的基因目前未看到突出的變化，還需觀察評估，但MDS仍可作為重點關注方向。

陳麗娟教授：目前根據CD34（+）的數值來看，MDS的可能性較大。有關于骨髓瘤的診斷，可能骨髓瘤的診斷標準是能達到的，但是目前骨髓瘤的治療并不是關鍵，還是應該聚焦在全血細胞的減少，往MDS的方向來治療，治療后進行觀察。

李炳宗教授：根據這名病例的病情演變過程，考慮到漿細胞的腫瘤負荷較低，引起血象改變的可能性不大，針對大顆粒的同時兼顧漿細胞的腫瘤負荷，在當時選擇了CPT治療，但是將近兩個月并沒有轉好趨勢，后續還是建議針對MDS開展治療。

李小秋教授：這個病例較為復雜，漿細胞克隆性增生超過10%，但是沒有CRAB 的表現。所以即使是腫瘤，也不宜診斷為骨髓瘤，更懷疑是大顆粒的淋巴細胞白血病。而該病例TCR有克隆性的重排，這是區分大顆粒NK和大顆粒T的關鍵。

分享專家：包維鶯教授 上海市松江區中心醫院

討論專家：錢文斌教授、陶榮教授、余潤泉教授

病例概要：患者79歲，2020年7月份以腹痛起病，當時診斷為外周T細胞淋巴瘤，非特指型，IV期A組。2023年1月患者右頸部包塊逐漸增大后入院治療，考慮為外周T細胞淋巴瘤，非特指型，同時住院期間監測血糖升高，診斷為2型糖尿病。同年3月起開展化療，期間影像學提示頸部腫塊增大后予更換方案，后開展外院右頸部病灶放療，腫塊明顯縮小，再跟進化療，逐漸出現血小板減少。本次會診就該病例下一步治療采用PD-1維持還是更換藥物，如何選擇藥物及是否有可入組的臨床研究相關內容開展。

錢文斌教授：外周T細胞淋巴瘤5年的長期生存大概在30%左右，對于高齡患者而言其實已經治療得很好。該患者年齡較高，病情相對惰性，建議根據血象使用阿扎胞苷聯合西達苯胺治療，阿扎胞苷75毫克，連用14天，西達苯胺可以減量，最低劑量可以到15毫克biw，若血象耐受，后續療程可適當添加。

陶榮教授：外周T細胞淋巴瘤治療中，一線治療的聯合化療是明確的，但是后續治療中化療到底有多大價值？根據美國一項有關T細胞淋巴瘤的登記研究提示，后線治療中聯合化療的結果可能并不如單藥治療。針對這名高齡患者的后線治療，仍有很多細節需要推敲，比如（1）PD-1的應用價值其實十分有限。（2）在單藥治療中，可在與病理科討論患者的表達特征和比例后，考慮在臨床上嘗試CD30來治療。（3）高齡患者的治療目標是延長生命，只要腫瘤不進展，基本上不考慮更換新治療，重要的是控制腫瘤的負荷帶來的癥狀，安全性最為重要。

余潤泉教授：目前靶向藥物越來越多，細胞的靶點構建工作要跟上去，如PD-1抑制劑的應用、CD30單抗蛋白表達的單抗藥物的應用，它們的效果與我們的靶點構建息息相關。

分享專家：孫麗華教授 復旦大學附屬中山醫院青浦分院

討論專家：陳麗娟教授、余潤泉教授

病例概要：患者男性，56歲，2023年9月8日首次入院，出現胸背部疼痛，無咳嗽、胸悶及其他關節疼痛，無發熱。根據肺CT及PET-CT檢查結果，入院診治診斷為多發性骨髓瘤髓外病變,IgG lambda型 陽性（+）、IgD Lambda型 陽性（+） 雙克隆型,ISS分期Ⅲ期B組,R-ISS分期III期,R2-ISS IV期、高危組。2023年9月進行Pad+R方案治療，過程中患者出現雙下肢活動受限，肌力減弱，大小便失禁的癥狀，后第二次化療PAD→KPD+D治療，過程中因影響日常生活，第三次化療考慮卡非佐米不能耐受，轉為PAD+R方案，效果不錯并進行評估，胸膜部位腫塊逐漸縮小。后第四次采用PAD+R，第五次采用DP治療，目前免疫固定電泳陰性，IgD固定電泳陰性，游離輕鏈正常，考慮移植治療方案。本次討論就外周血自體造血干細胞采集效果的影響因素，選擇何種預處理方案，如何選擇移植時機及移植后維持治療方案等內容開展。

陳麗娟教授：這是一個典型的髓外的多發性骨髓瘤，不僅有骨旁的髓外漿細胞瘤，還累及到了腓骨旁的淋巴結，愈后并不理想。目前患者的血常規較穩定，已經到了移植的時機，除了血尿緩解外，在移植前還要關注影像學情況，完成PET-CT復查。移植方案目前還是以美法侖為主，移植后鞏固治療和維持治療非常重要。另外，有關該患者的雙克隆問題，如果能夠復查一下M蛋白是最好的。

余潤泉教授：如果要恢復患者的癱瘓狀態，放療的價值微乎其微。鑒于病情的復雜性與矛盾性，想要實現病情的完全恢復，確實較為困難。有關移植手術的具體時機，建議患者在接受誘導治療后，可盡快考慮。

分享專家：陳海敏教授 上海市靜安區閘北中心醫院

討論專家：陶榮教授、錢文斌教授、李小秋教授、李炳宗教授、余潤泉教授

病例概要：患者女性，59歲，既往史卵巢癌術后，自2023年8月底出現劍突下刺痛不適至當地醫院就診，后至上海進一步檢查。2024年1月因胃大部分切除術后并發三系減少、發熱入院，入院后完善骨穿涂片見嗜血現象，結合血常規、生化等指標（鐵蛋白、甘油三酯、LDH、膽紅素等明顯增高）以及高熱，診斷為彌漫大B細胞淋巴瘤（IVA期，IPI3分）合并噬血細胞綜合征。后續予VP16+地塞米松方案化療，血常規、骨穿提示化療后骨髓抑制（達到粒缺），后采用R+ICE方案治療，化療后出現骨髓抑制（粒缺）合并感染，3月予C2程R+ICE方案化療，過程較為順利。本次會議就患者下一步治療方案，是否有自體造血干細胞移植指征，在哪個階段開展CAR-T治療等問題開展討論。

陶榮教授：針對該病例提出了3點意見：（1）該患者的臨床特點是患有多個原發的腫瘤，針對這類患者，可重點關注基因檢測，對了解疾病的發生機制和預后具有價值。（2）從分子的病理特點來看，MYC異位伴有TP53的突變，預后較差，相比傳統路徑可關注新藥治療，受遺傳學因素影響相對較小。（3）有關嗜血綜合征診斷仍需謹慎，從患者的臨床特征來看，很有可能已有感染，目前的治療方案強度較低，對腫瘤減負影響較小。

錢文斌教授：提出了3點意見：（1）判斷該患者是高危患者，面對較為年輕的高危患者時，在臨床上治療可以選用如DHAP方案等更強的化療方法。（2）針對MYC重排的患者，建議采用EPOCH或者ICE治療方法，可取得比較好的效果。（3）而有關噬血細胞綜合征，基本是可以確診的，也可能會有感染風險。（4）相較于CAR-T等治療方法，自體造血干細胞移植的地位目前正在逐步下降。

李小秋教授：提出該患者有MYC重排或者強陽性，因而懷疑是高級別的B細胞淋巴瘤。提及p53指標，盡管基因檢測有突變，但是免疫組合只有約30%陽性，所以并不是病理醫生眼中的高危，當然仍要具體考慮p53突變是否是一些熱點或高危的類型。病理角度更看重染色情形，如遇到全陽或者全陰型需引起警惕。該患者的未來治療對臨床來說還是一個很大的挑戰。

李炳宗教授：該患者是一個高危的病例， 目前來說并沒有統一明確的治療方案。而對于這名患者來說，考慮其諸多高危因素，可以嘗試做自體造血干細胞移植或者自體移植聯合CAR-T，如繼續使用ICE等化療方案強度可能不夠。

余潤泉教授：補充仍有問題需進一步明確：因該患者的免疫球蛋白指標較低，要確認是起病階段就有此癥狀還是在利用妥昔單抗之后引起，要考慮患者是否有先天缺陷。

余潤泉教授表示長三角區縣血液聯盟大咖云會診到今天為止已經舉辦了十一期，每期提供的病例對臨床醫生都有很大的挑戰。但也正因為有挑戰，才能有很多的收獲。感謝各單位提供的精彩病例，感謝各位大咖提供最新的觀點，同時也感謝技術單位為“大咖云會診”提供平臺。最后余教授希望今后還能繼續得到各位大咖以及各單位的支持，讓“大咖云會診”越辦越好。

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