中國胰瘺消化內(nèi)鏡診治專家共識（2020，北京）要點解讀
引言
胰瘺是指各種原因引起的富含胰酶的液體在胰管上皮和其他上皮組織之間的異常交通引起的一系列臨床綜合征。胰瘺主要分為內(nèi)瘺和外瘺。引起胰瘺的原因較多，主要包括胰腺外傷、胰腺及胰周外科手術(shù)、急慢性胰腺炎等。胰腺外傷時，胰瘺發(fā)生率5％~30％。胰腺外科手術(shù)常見的有胰十二指腸切除術(shù)、胰腺局部剜除術(shù)和遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)，前者胰瘺發(fā)生率為20％~25％，而后者發(fā)生率超過30％。另外，非胰腺部位手術(shù)可能因病變侵犯胰腺或手術(shù)過程中誤傷胰腺而導(dǎo)致胰瘺并發(fā)癥。胰瘺往往引起病情遷延，住院時間延長；其臨床表現(xiàn)多樣，輕者可完全無癥狀，但約40％的胰瘺可進(jìn)展為難治性胰瘺，并發(fā)腹腔膿腫、膿毒血癥、大量出血等，嚴(yán)重者可危及生命。
隨著消化內(nèi)鏡操作技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下胰瘺治療不斷突破，取得了較為滿意的效果。內(nèi)鏡下胰瘺治療具有創(chuàng)傷小、痊愈和住院時間短、醫(yī)療費(fèi)用低、術(shù)后生活質(zhì)量高等優(yōu)勢，在一定程度上部分替代了原來需要外科介入治療的手術(shù)。消化內(nèi)鏡下胰瘺診治盡管已歷經(jīng)近三十年的發(fā)展，但目前國內(nèi)外尚無胰瘺內(nèi)鏡下診治的指南及專家共識。因此，中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會及中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會組織本專業(yè)領(lǐng)域權(quán)威專家，參考國內(nèi)外相關(guān)研究報道，通過集體討論與投票等方式，共同制定本共識。
胰瘺的定義及病因
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目前胰瘺的定義尚缺乏國際統(tǒng)一規(guī)范。胰瘺可分為內(nèi)瘺和外瘺。內(nèi)、外瘺的區(qū)別主要在于胰瘺流出位置，向體內(nèi)流出者稱為內(nèi)瘺，向體外流出者稱為外瘺。胰瘺常與胰腺外科手術(shù)有關(guān)。
【陳述２】胰瘺常見的病因主要為胰腺外傷、胰腺及胰周外科手術(shù)、急性壞死性胰腺炎等。（證據(jù)等級：中等質(zhì)量；共識水平：100%）
胰腺外傷導(dǎo)致胰瘺的機(jī)制主要有如下幾種：首先，外傷可直接導(dǎo)致胰管斷裂；其次，胰腺外傷導(dǎo)致胰管及壺腹部水腫，引起胰液引流不暢，更易形成胰瘺；再者，清創(chuàng)不徹底及破裂胰管處理不及時可造成胰管破裂導(dǎo)致胰瘺形成。胰瘺是胰腺及胰周外科手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一。
胰瘺的診斷
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【陳述3】經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）及竇道造影是胰瘺診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。（證據(jù)等級：高質(zhì)量；共識水平：97.37%）
目前診斷胰瘺的方法主要有CT、MRI、MRCP、EUS、ERCP及竇道造影。ERCP及竇道造影顯示胰管斷裂、造影劑外漏可確診胰瘺。ERCP不僅能夠顯示胰瘺的位置、大小及流出道情況，還可進(jìn)行治療。值得注意的是，當(dāng)主胰管（main pancreaticduct，MPD）近端狹窄或結(jié)石時，造影劑無法通過狹窄或阻塞段，ERCP診斷胰瘺的靈敏度可能會降低，此外ERCP作為有創(chuàng)操作，也具有一定的潛在出血、術(shù)后胰腺炎等風(fēng)險。
【陳述４】外科術(shù)后胰瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后≥3d腹腔引流管仍有液體流出，且其淀粉酶濃度高于血清淀粉酶正常值上限的3倍。（證據(jù)等級：中等質(zhì)量；共識水平：97.37%）
術(shù)后胰瘺的診斷主要根據(jù)手術(shù)史、術(shù)后引流液的量及性質(zhì)等。ISGPS發(fā)布的術(shù)后胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后≥3d腹腔引流管仍有液體流出，且其淀粉酶濃度高于血清淀粉酶正常值上限的3倍。引流液外觀可為深棕色、綠色膽汁樣，也可為奶白色、清水樣等。術(shù)后胰瘺患者可表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、消化道梗阻等。
【陳述５】急慢性胰腺炎相關(guān)胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在急性壞死性胰腺炎發(fā)作病史；（2）影像學(xué)支持胰瘺診斷。（證據(jù)等級：中等質(zhì)量；共識水平：97.37%）
急性胰腺炎并發(fā)胰瘺的表現(xiàn)形式主要有急性液體積聚（＜4周）、胰腺假性囊腫和包裹性壞死（walled-offnecrosis,WON）（≥4周），以及胰腸／膽瘺等。胰腺炎相關(guān)胰瘺診斷應(yīng)結(jié)合胰腺炎病史和影像學(xué)證據(jù)。
胰瘺的分級分型
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【陳述6】胰瘺的分型建議根據(jù)胰瘺部位、開口方式及既往胰腺切除術(shù)式。外科術(shù)后胰瘺的分級建議采用ISGPS制定的2016版更新術(shù)后胰瘺分級方法。（證據(jù)等級：低質(zhì)量；共識水平：100％）
Mutignani等根據(jù)胰瘺部位、開口方式及既往胰腺切除術(shù)式等提出一種基于內(nèi)鏡的分型標(biāo)準(zhǔn)，將胰瘺分為3型：Ⅰ型胰瘺發(fā)生在胰腺實質(zhì)損傷和小分支胰管或胰管遠(yuǎn)端滲漏后；Ⅱ型胰瘺主要發(fā)生在主胰管；Ⅲ型胰瘺主要發(fā)生在胰腺手術(shù)后，多為胰管完全斷裂。
內(nèi)鏡下治療適應(yīng)證
【陳述７】內(nèi)鏡下胰瘺治療主要用于有明顯癥狀且保守治療無效的患者。（ 證據(jù)等級：中等質(zhì)量；共識水平：97.37%）
內(nèi)鏡下胰瘺預(yù)防性治療
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【陳述8】不推薦常規(guī)內(nèi)鏡下處理來預(yù)防外科術(shù)后胰瘺的發(fā)生。（證據(jù)等級：低質(zhì)量；共識水平：97.37%）
內(nèi)鏡下預(yù)防性治療主要集中在ERCP胰管支架置入及封堵劑預(yù)防性封堵兩方面。術(shù)后預(yù)防性使用生長抑素類似物、富含精氨酸和不飽和脂肪酸-3的腸內(nèi)營養(yǎng)、高滲鹽水中度限制性液體療法等內(nèi)科保守療法對術(shù)后胰瘺有一定預(yù)防作用。
內(nèi)鏡下胰瘺手術(shù)治療
（一）ERCP引導(dǎo)下內(nèi)鏡手術(shù)
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【陳述9】對于與近端胰管相通的胰瘺，內(nèi)鏡下鼻胰管引流術(shù)、內(nèi)鏡下胰管支架置入術(shù)是內(nèi)鏡下常規(guī)治療方式。（證據(jù)等級：中等質(zhì)量；共識水平：94.74％）
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【陳述10】內(nèi)鏡下常規(guī)治療失敗的胰瘺，可嘗試行內(nèi)鏡下封堵劑封堵治療。（證據(jù)等級：低質(zhì)量；共識水平：92.11%）
（二）EUS引導(dǎo)下胰周液體積聚引流清創(chuàng)術(shù)
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【陳述11】EUS引導(dǎo)下支架引流術(shù)可作為胰瘺所致胰周液體積聚的一線治療方式，必要時可行內(nèi)鏡直視下壞死組織清創(chuàng)術(shù)。（證據(jù)等級：中等質(zhì)量；共識水平：97.37％）
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【陳述12】EUS引導(dǎo)下引流術(shù)的支架選擇（塑料／金屬）目前尚存爭議，但對于合并壞死的胰周液體積聚，更傾向新型兩端膨大式金屬支架。（證據(jù)等級：中等質(zhì)量；共識水平：100%）
END
以上內(nèi)容來源：中華消化內(nèi)鏡雜志 2021年4月第38卷第4期 Chin Ｊ Dig Endosc，April 2021，Vol．38，No.4
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