肝膽管結(jié)石病是我國(guó)常見的良性膽道疾病。肝膽管結(jié)石病起病隱匿，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)特點(diǎn)為反復(fù)發(fā)作難以完全治愈，病程晚期可并發(fā)肝膿腫、化膿性膽管炎、膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等。
近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)診斷和治療肝膽管結(jié)石的快速發(fā)展，膽道內(nèi)鏡的臨床價(jià)值日益突顯，目前已成為肝內(nèi)外膽管結(jié)石診治系統(tǒng)中不可或缺的部分。膽道鏡具有診斷和治療的雙重功能，臨床應(yīng)用廣泛。主要用于肝內(nèi)外膽道疾病，包括肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽道狹窄、膽道蛔蟲、肝移植術(shù)后吻合口狹窄、先天性膽道疾病（如Caroli病）、膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石、膽管結(jié)石合并膽道腫瘤等。
膽道鏡下可行取石、碎石、活檢、電凝、電切等多種操作。膽道鏡可直接觀察膽道內(nèi)黏膜及占位性病變、膽管結(jié)石、膽道異物、膽道畸形、膽道狹窄或擴(kuò)張程度、十二指腸乳頭括約肌松弛狀態(tài)，以及了解膽道手術(shù)后有無并發(fā)癥等。
但以下情況患者需要慎重使用膽道鏡：
①凝血功能障礙或嚴(yán)重心、肺功能不全；
②肝功能Child-Pugh C級(jí)或嚴(yán)重失代償；
③合并大量腹水、低蛋白血癥；
④長(zhǎng)期使用激素；
⑤嚴(yán)重糖尿病。
目前，常用于肝膽管結(jié)石治療的內(nèi)鏡包括硬質(zhì)膽道鏡(硬鏡)、軟質(zhì)膽道鏡(軟鏡)、一次性超細(xì)軟鏡等。
硬鏡：一般由鏡鞘、閉孔器、觀察器、操作件等組成。鏡身由金屬制成，不可彎曲，其內(nèi)有光學(xué)透鏡和工作槽，可通過取石鉗、液電電極和氣壓彈道探針等器械。觀察鏡與鏡體成一定的角度，鏡體后端有操作器械進(jìn)出的操作接口。
術(shù)中可通過B超引導(dǎo)，實(shí)時(shí)確定硬鏡與結(jié)石的相對(duì)位置，硬鏡在復(fù)雜的膽道中具有更好的方向性。
軟鏡：包括硬質(zhì)和軟質(zhì)兩部分，軟質(zhì)部分外有合成橡膠包裹，其前端可根據(jù)術(shù)中需求進(jìn)行多角度、大范圍的彎曲調(diào)節(jié)，以適應(yīng)復(fù)雜迂曲的膽道樹結(jié)構(gòu)。
由于其頭端角度可變范圍較大以及其表面材料原因，在B超下顯影不良，判斷其在膽道內(nèi)的方向相對(duì)困難，故多用于補(bǔ)充處理硬鏡不能到達(dá)或與穿刺膽管成角較小的膽管。
①麻醉方式：術(shù)后經(jīng)膽道取石，軟鏡可局麻，硬鏡則需全麻。②取石效率：涉及碎石、取石和沖洗，軟鏡在傳遞能量和器械操作上不如硬鏡，且無法有效擴(kuò)張膽道，尤其是結(jié)石大、嵌頓結(jié)石，軟鏡取石效率低下、精細(xì)操作穩(wěn)定性差，尤其處理鑄型結(jié)石非常困難；③耗損比：軟質(zhì)膽道鏡造價(jià)高，使用過程中容易損壞。④操作優(yōu)勢(shì)：硬質(zhì)膽道鏡相比于軟質(zhì)膽道鏡操作更便捷、視野更清晰，操作腔道更大、取石效率更高，推薦用于肝膽管取石手術(shù)。而與一次性超細(xì)膽道鏡相比較，軟質(zhì)膽道鏡兼具可操控性強(qiáng)、耐用性高等優(yōu)點(diǎn)。
膽道鏡診治并發(fā)癥包括膽道感染、膽道出血、膽漏、體液超負(fù)荷及休克等。
1. 膽道感染
危險(xiǎn)因素包括免疫力低下、肝膿腫、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、結(jié)石多、灌洗液量大、灌洗液壓力過高以及術(shù)后膽道引流管不通暢等，致病菌往往是革蘭陰性桿菌及腸球菌，部分患者還伴有真菌感染。術(shù)后及時(shí)使用敏感性抗生素、通暢膽道引流、合理補(bǔ)液，可有效避免感染性休克。與患者凝血功能障礙、肝功能不全及手術(shù)操作損傷膽管有關(guān)。硬鏡容易造成膽道黏膜出血，軟鏡則容易造成竇道出血。術(shù)中膽道損傷出血可發(fā)生在以下情況：①硬質(zhì)膽道鏡或鞘管通過膽管拐角；②暴力碎石、取石；③膽管球囊擴(kuò)張狹窄；④電刀切開膽道狹窄；⑤活檢取膽管組織；⑥置管過程中引流管尖端損傷膽管黏膜。術(shù)中膽道出血者，放置膽道引流管，夾閉管道，使得膽道壓力升高，必要時(shí)用去甲腎上腺素鹽水(20μg/ml)沖洗，10～20 min后無再出血可繼續(xù)手術(shù)。術(shù)后需觀察引流管情況，若仍有活動(dòng)性出血，需行介入造影協(xié)助診斷出血位置并選擇性栓塞動(dòng)脈止血。
主要是結(jié)石較多、膽道引流管留置較淺、膽總管T管縫合不嚴(yán)密、導(dǎo)管在呼吸的上下波動(dòng)作用下脫出等原因?qū)е拢懼?jīng)瘺道漏入腹腔。行膽管造影了解膽管位置及膽漏區(qū)域。若膽漏量小，無腹膜炎癥，可繼續(xù)引流，嚴(yán)密觀察；若膽汁引流量大、漏口遠(yuǎn)端的膽道梗阻非手術(shù)無法解除時(shí)，則需再次手術(shù)。膽道鏡手術(shù)過程中需要使用灌洗液。由于大量生理鹽水進(jìn)入腸道，灌洗壓力過高導(dǎo)致灌洗液通過膽管逆行進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，或灌洗液通過膽管進(jìn)入胃腸道而導(dǎo)致吸收過多，進(jìn)而引起體液容量負(fù)荷過重。患者可出現(xiàn)腹脹、腹瀉和惡心嘔吐，甚至水中毒。灌注生理鹽水一般≤10000ml，手術(shù)時(shí)間控制在1～2h，老年人、兒童或肝功能較差的患者適當(dāng)縮短手術(shù)時(shí)間。梗阻性黃疸患者行硬質(zhì)膽道鏡碎石，穿刺引流后膽管高壓立即解除，可誘發(fā)休克。術(shù)后患者如果出現(xiàn)低血壓，要注意監(jiān)測(cè)生命體征及中心靜脈壓。膽道鏡術(shù)中有時(shí)需要用生理鹽水進(jìn)行局部加壓沖洗，壓力過高可能導(dǎo)致菌血癥，甚至感染性休克。
