解困紓難，盡顯真知灼見！大咖云會診-長三角區縣血液聯盟大咖云會診第十期圓滿舉行！
2024年1月20日，長三角區縣血液聯盟大咖云會診（第十期）圓滿舉行，本次會診由上海復旦大學附屬腫瘤醫院陶榮教授和上海市靜安區閘北中心醫院周帆教授領銜14位學科專家共同參與，涵蓋了血液學、腫瘤學、內科和放射科等多個領域，旨在推動長三角地區血液疾病和腫瘤診療水平的提高，促進醫療資源的充分利用和互通共享。本次會診共有56家長三角區縣血液聯盟成員單位上線參與學術交流討論，吸引了來自全國各地的2萬余名醫護人員和患者在線觀看，收獲了觀眾們的熱烈反響和高度評價。
長三角區縣聯盟由周帆教授在2019年醞釀創立，致力于長三角區縣血液腫瘤的規范化診療，提升區縣醫院血液病?？埔呻y血液病的診治水平。在過去的3年間，舉辦了10余次線上線下的學術活動，聯盟成員單位近60家。在周帆教授的領導下，聯盟實現轉型布局、差異化發展，使得區縣醫院血液?？频脑\治水平和三甲醫院幾乎沒有差異，月出院患者200例次以上，遙遙領先其他區縣醫院。在基礎研究、臨床研究、國家級課題，和SCI論文方面每年都有不少斬獲，幫助區縣醫院走出了一條血液?？瓢l展之路。造?；颊叩耐瑫r，也為更多?？频陌l展創建了一個優秀模板。本次會議有6家單位準備了具有挑戰的血液病例，相信在今天眾多大咖的加持下，將會展開深入的討論，讓大家都能收獲滿滿。
分享專家：周秀杰教授 海寧市人民醫院
討論專家：李劍教授、傅衛軍教授、余潤泉教授
病例概要：患者男性，65歲，因“發現貧血2月余，加重伴乏力3天”入院，有前列腺癌病史。診斷為惡性腫瘤支持治療、重度貧血、前列腺惡性腫瘤個人史、骨繼發惡行腫瘤、淋巴結繼發惡性腫瘤。骨髓活檢顯示骨髓中可見淋巴細胞散在2個小簇狀分布(T、B細胞混雜)，行右側領下部淋巴結穿刺活檢，結合免疫組化結果符合彌漫大B細胞淋巴瘤(nGCB)伴bc1-2、c-myc雙表達。MDT會診意見，復查PSA未見升高，前列腺癌骨轉移未見明顯進展，但患者近2月重度貧血，血三系均下降，不除外藥物影響可能。目前，前列腺癌病情控制平穩，淋巴瘤已結束2療程化療，淺表淋巴結較前縮小明顯。本次就患者后續治療方案的調整、優化進行了討論。
李劍教授：近年來，合并第二腫瘤的問題越來越常見。本例患者前列腺癌控制良好，主要還是考慮彌漫大B問題，一線應繼續采用pola+R+CHP治療，6個療程后先做一次自體移植，CAR-T治療可考慮放在二線。同時要注重中樞預防，在一線治療過程中可穿插一兩個療程的MTX維持治療。前列腺問題先隨訪觀察，如治療可采取內分泌治療或局部治療。
傅衛軍教授：非典型部位和非典型途徑的腫瘤轉移應及時考慮患者是否存在腫瘤合并的問題，本例患者在前列腺癌控制穩定的情況下產生淋巴結腫大，應及時進行活檢。在后續治療上，要優先解決彌漫大B問題。該老年患者第一次骨髓穿刺時有3%的原粒細胞，應考慮是否合并MDS風險，可以做細胞遺傳學相關檢測。目前的治療方案可以繼續使用，若患者后期疾病控制不佳，可提前考慮使用CD3或CD20的雙抗療法。
余潤泉教授：綜合患者的信息，可以看到患者貧血情況非常明顯，檢查報告示：患者白細胞: 2.0×109/L，血紅蛋白45g/L，血小板69×109/L，中幼紅和晚幼紅細胞占比4%，粒細占比78%。在給患者使用藥物治療以后，網織紅細胞上升，考慮病人為獲得性障礙性貧血，是多種免疫細胞介導的免疫反應。另外，該病人促紅素>1500mIU/ml，綜合多項指標和情況來看，考慮藥物繼發性引起。對于該患者，CAR-T治療不太適合，因為病人不僅有前列腺癌，還有轉移，使用此藥的效果可能不佳。
分享專家：韋葦 上海市靜安區閘北中心醫院
討論專家：李劍教授、傅衛軍教授、余潤泉教授、李小秋教授
病例概要：患者女性，72歲，因顏面及下肢水腫就診，診斷為慢性腎臟病4期、漿細胞病，給予護腎、降脂、利尿消腫、保肝等治療，患者水腫好轉，肌酐仍高，后確診為多發性骨髓瘤(輕鏈K型)、多發性骨髓瘤(DS分期I期B組)、多發性骨髓瘤(ISS分期川期)、淀粉樣變性(累及心臟，腎臟，肝臟)、間質性肺病。采用Dara+CyBorD治療，第一天出現發熱，給予亞胺培南、頭孢哌酮舒巴坦鈉+萬古霉素抗感染治療，患者體重增加、全身多處皮下水腫，更換為頭孢哌酮舒巴坦鈉+米卡芬凈+替考拉寧抗感染治療，效果不理想。期間多次給予治療方案的調整，均未能明顯改善患者癥狀?，F給予CP方案治療(環磷酷胺50mg/日+強的松15mg/日)，CRRT，白蛋白、呋塞米、托拉塞米利尿，依諾肝素抗凝，甲狀腺素片，腎衰寧片，阿托伐他汀鈣片。本次會議就患者下一步治療方案的商定進行了討論。
李劍教授：診斷為原發性淀粉樣變，推薦采用三藥的聯合，對于心衰，采用BNP評估更理想。后續化療采用Dara聯合地塞米松更加安全有效，針對心臟和腎臟問題，加強利尿，控制水負荷，若水腫問題持續無法解決，可早日進行透析。
傅衛軍教授：同意李劍教授的觀點。病人為原發性淀粉性變病，后續治療可不使用地塞米松，皮下注射達雷妥尤單抗來做維持治療，同時注意減少患者心臟、腎臟負擔。
余潤泉教授：對于該病例，有2個問題值得我們進一步深思：
1.本例患者在腎臟活檢中，剛果紅檢測為紅色、陽性，然而淀粉樣變性大部分輕鏈為lamda，本例患者雖然可能為較少部分的Kappa，但腎臟活檢中免疫熒光反應為Kappa（++），而一般淀粉樣變性的輕鏈免疫熒光應該為陰性或弱陽性，建議拿標本進行電鏡檢查，排除輕鏈沉積病的存在。以及淀粉樣變性和輕鏈沉積病是否有同時存在的可能。
2.當前的治療方法除了對癥治療以外，主要為減輕腫瘤負荷性治療，不產生更多的淀粉樣變性和輕鏈沉積病。但對于已經產生的部分，如何進行降解排出，是當前的醫學短板也是迫切需要解決的問題。
李小秋教授：本例患者屬于漿細胞病的淀粉樣變。淀粉樣變性的輕鏈做剛果紅染色為紅色時，還應追加偏振光為蘋果綠。免疫球蛋白沉積病是腎小球，腎小管的膜狀分布，不會形成大片淀粉狀物質。在臨床過程中，我們應該正確區分免疫球蛋白沉積病和淀粉樣變性。
分享專家：蘇貴珍教授 蚌埠市第三人民醫院
討論專家：魏輝教授、陳蘇寧教授、余潤泉教授、李小秋教授、傅衛軍教授
病例概要：患者男性，74歲，以間斷腹痛、乏力為主要表現，近期發熱一次，無盜汗、消瘦。經檢測形態異常淋巴細胞占36% (形態偏幼稚)，傾向急性B淋巴細胞白血病?；颊叻霞毙訠淋巴細胞白血病的條件，骨髓免疫分型原始細胞>20%，CD19、CD20陽性，但骨髓細胞學未見原始淋巴細胞，免疫分型CD34（-），不符合ALL的特點。本次會議就該患者能否明確診斷為急性B淋巴細胞白血病，以及如何鑒別診斷的問題展開討論。
李小秋教授：診斷急性B淋巴細胞白血病是有問題的，患者雖然TdT陽性，但CD20、CD19、PAX5等指標都為陽性，在組織學層面急性B淋巴細胞白血病很少有這樣的表現。如果做NGS檢測會發現很復雜的遺傳學改變。高級別B細胞淋巴瘤也存在TdT陽性和CD10陽性的表現。若是診斷急性B淋巴細胞白血病，骨髓陰性無法解釋。因此，建議切片會診，補做BCL2、BCL6等來區別前驅B細胞淋巴瘤和周圍B細胞淋巴瘤。其次，急性B淋巴細胞白血病有一些特征性的遺傳學改變，也需要加做遺傳學檢測才能準確判斷。
魏輝教授：首先排除Burkitt淋巴瘤，根據骨髓淋巴細胞多、CT34陰性、TdT陽性、CD20陽性等指標判斷更傾向急性B淋巴細胞白血病。即便按照急性B淋巴細胞白血病治療，采用HyperCVAD方案，此方案對于ALL、BL、HGBL都有效。但出于患者年齡考慮，應當采用更低強度的治療，且CD20、CD19陽性，建議減少到只采用免疫治療。
余潤泉教授：結合患者TdT陽性、CD123陽性、CD117陽性，同意診斷為急性B淋巴細胞白血病，可按照急性B淋巴細胞白血病治療。
陳蘇寧教授：判斷為成熟B細胞腫瘤，建議加做DNA、RNA檢測，要進一步檢查才能明確。
傅衛軍教授：患者單純從免疫表型上判斷，骨髓當中有異常原始細胞存在，且皆占30%以上，可以考慮為白血病。但從治療的角度上，確切的區分急性B淋巴細胞白血病、Burkitt淋巴瘤或高級別B細胞淋巴瘤并沒有意義。其次，患者以前的病史非常重要，有轉化的可能。在沒有病史的情況下，會考慮為成熟的B細胞淋巴瘤。最后，考慮到患者年齡高，HyperCVAD治療方案風險會比較大。
分享專家：韓秀華教授 上海市嘉定區中心醫院
討論專家：魏輝教授、余潤泉教授、李小秋教授
病例概要：第一例為51歲男性患者，骨髓片顯示紅系增生極度活躍，幼紅細胞占95.5%，其中原紅細胞占13.5%，核出芽、巨幼樣改變、超大雙核、三核紅細胞可見。片上退化細胞多見，單核樣組織細胞易見，糖原染色幼紅細胞可見強陽性。診斷為急性紅白血病，沒有進行治療。
第二例為53歲男性患者，“骨髓，活檢”骨髓有核造血細胞占70%，粒系見幼稚細胞增多，并見異常定位，紅系巨幼樣變，幼稚細胞早灶性分布，巨核細30個/mm2，單圓核、多圓核及小巨核細胸為主，骨儲間質輕度纖維化(MF-1)，考慮骨髓增生異常綜合征（MDS），采用AZA+CIG方案治療。會議就患者的診斷和有效的治療方案進行了討論。
魏輝教授：在形態學上，白血病的診斷主要依據原始紅細胞超過20%來判斷。這兩個患者整體上原始紅細胞都沒有超過20%，按照這個標準診斷為MDS-EB-2型更合適。在遺傳學上，第一例患者沒有特殊的遺傳學標志，第二例患者有特殊的遺傳學標志，NPM1突變。結合原始紅細胞和遺傳學標志，第二例患者可以考慮為白血病或紅白血病，需根據生物學特點來制定治療方案。
余潤泉教授：第一例患者，外周血中出現原粒細胞，骨髓中幼紅細胞占80%以上，可以診斷為髓骨細胞白血病。第二例患者，同意診斷為MDS-EB-2型，但有紅系發展的傾向。值得學習的是，病例中做了兩個非常有針對性的檢查，E-cad和骨髓Fish檢查。E-cad陽性對于紅細胞白血病是一個非常敏感且常見的標志，陽性率大概94%，這項檢查對于診斷純紅細胞白血病和MDS有很大的幫助。另外，純紅細胞白血病P53突變率為100%，骨髓Fish檢查是否突變非常有針對性。
李小秋教授：對于診斷紅白血病，WHO的標準是紅細胞是否為病理性的、腫瘤性的增生?？赏ㄟ^E-cad、CD71、CD235a三個指標組合起來判斷。其次，理想標準為P53突變，按照這兩項標準即可判斷。
分享專家：張秋蓉教授張家港市第一人民醫院
討論專家：陳蘇寧教授、傅衛軍教授、余潤泉教授、李小秋教授
病例概要：患者男性，57歲，以“頭暈乏力明顯”為主訴就診。入院后進行骨髓涂片、流失細胞、融合基因檢查，疑似嗜酸性粒細胞比例（17.8%）增高，診斷MDS，共進行四個療程治療，初次化療后骨髓抑制高熱、予注射用亞胺培南西司他丁鈉、替加環素、伏立康唑等聯合抗感染及輸血等支持治療，治療過程中顯示嗜酸性粒細胞比例明顯升高，隨后復查骨髓、胸腹部CT、頭顱MRI、并請神經內科會診后進行對癥治療。本次會議就患病原因及治療方案進行討論。
陳蘇寧教授：患者AML診斷明確，存在RUNX1等髓系突變，但同時也要考慮3級未變異的胚系來源。至于嗜酸性粒細胞比例升高是髓系腫瘤伴隨的現象，還是說高嗜酸細胞增多癥是獨立存在的，仍需要采集更多信息。（1）采集患者既往體檢結果，在AML診斷前，是否出現嗜酸增高問題，幾個月或一兩年時間中，體內負荷不大，但嗜酸指數已升高，證明這兩者不一定有關；（2）患者經過有限治療，AML得到緩解，但嗜酸仍高，對于經濟條件不足的患者，可根據外周骨髓（RUNX1）等熱點突變做PCR；（3）治療反應上，從數據上看，在最近治療后，嗜酸細胞絕對值和比例均有明顯下降，這些數據更支持本病例為反應性嗜酸細胞增多癥；（4）EGPA診斷要有病理依據，診斷較難，還需做相關篩查，在治療方面，對AML患者來說，阿扎胞苷、維奈克拉仍是比較好的藥物治療方案，嗜酸細胞增高一線治療還是以激素為主，經濟條件允許的病人，美泊利單抗也是很好的選擇。
傅衛軍教授：針對該病例，如果嗜酸性升高與疾病本身有關，前期很可能為CMML，后面轉化為急性髓系白血病，CMML中有些病人有明確的嗜酸性細胞升高，但部分人群可能有明確基因改變。（1）重要的基因檢測為PDGFβ，數據顯示，嗜酸性細胞升高為克隆性增值，與白血病本身有關系；（2）該病例是否為反應性嗜酸性細胞？在白血病緩解后，外周血嗜酸性細胞仍在不斷升高，如考慮為反應性，既往病史尤為重要；（3）Churg-Strauss綜合征，即嗜酸性細胞肉芽腫系血管炎，這類疾病患者患有哮喘、鼻竇炎過敏史，大多數病人IgE偏高，多數病人ANCA檢查呈陽性。PDGFβ重排患者，在后期治療中，靶向藥物發揮作用，對病情有一定幫助。
余潤泉教授：首先，病人在發病之初，已存在大量細胞增高情況，出現脾大現象，不是來自于MDS，而是來自慢性粒單核細胞白血病；其次提到EGPA相關內容，排除Churg-Strauss綜合征較容易，且存在自身抗體，檢查ANCA數值是否高；再者在于PDGF內容，有針對性的引起自身免疫升高，有些變化非常隱蔽，需進一步補充分子病理檢測，檢查是否存在酪氨酸、肌酶等基因融合中關于嗜酸粒增多的現象。
李小秋教授：嗜酸性細胞增多較明顯的為嗜酸粒，伴有酪氨酸、肌酶、基因融合的髓系/鱗系腫瘤，對于PDGFα或PDGFβ界定，關鍵是多用生物學分子檢測方法進行檢測，重點排除或確認以及TKI潛在應用性，分子病理檢測非常重要。
分享專家：舒凌教授鹽城市第一人民醫院
討論專家：李小秋教授、傅衛軍教授、余潤泉教授
病例概要：患者男性，58歲，因“確診濾泡性淋巴癌2年余”入院，治療前期診斷為下咽部惡性腫瘤史，淋巴癌基因突然檢查中，EZH2最為明顯。治療過程中患者合并新型冠狀病毒感染，予以奧妥珠單抗維持治療，積極抗感染好轉出院，曾就診于多家醫院并進行病理、穿刺活檢、喉鏡及PET-CT檢查，但目前治療方向仍不明確。探討患者反復肺部感染原因及治療策略。
李小秋教授：淋巴血液腫瘤合并實體瘤這種類型病例在腫瘤科尤為常見，隨著老齡化發展，很多惰性淋巴瘤（慢鱗、濾泡）合并肺癌/乳腺癌/口咽癌/喉癌等，針對該病例，診斷是明確的，喉癌伴有局部復發，結合病史診斷為浸潤性癌變，治療方案上優先處理喉癌，其次為濾泡淋巴瘤。
傅衛軍教授：針對該病例，下咽喉鱗癌更為致命，關于濾泡，患者反復感染導致后續治療難度增加，針對3-4期低級別濾泡、無明顯癥狀并沒有非常明確的治療指征在內的患者，治療方式可以以主要矛盾為主，不加重復發疾病的治療困難更為合適，否則會出現多處感染，增加診治難度。
余潤泉教授：還有2個問題需進一步明確：
1.第一次做咽部鱗癌化療之前，是否進行外科切除？
2.后期診斷濾泡性淋巴瘤為低級別Ⅳ期A組，FLUPI為2分、FLIPI-2為1分，是以什么為判斷標準？FLIPI-2共有以下五點指標：＞60歲；血紅蛋白水平是否＜12g/dL；骨髓是否侵犯；β2-微球蛋白是否正常；最大淋巴結的最大直徑是否≥6cm?？偟膩砜?，針對該病例，先處理喉癌更重要，關于濾泡淋巴瘤，還需觀察、等待、隨訪后再治療。
本期病例會診中的每個病例都有很多值得借鑒學習之處，可以看出每家區縣血液聯盟成員單位都做了精心的準備，也引發了臨床醫生們深入的思考。感謝周帆教授從第一期到第十期的辛勤籌備，讓我們獲益良多，希望在后續的病例會診中，能夠增加集中討論環節，或者在后續會議中再次拿出來，結合最新的治療情況，讓大家能再次進行探討，從而收獲更加正確的判斷，提升血液疾病診療水平。
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